Debido a que los inhibidores de la aromatasa remueven todo el estrógeno de las mujeres después de la menopausia, también causan adelgazamiento de los huesos, lo que algunas veces ocasiona osteoporosis e incluso fracturas. Muchas mujeres tratadas con un inhibidor de la aromatasa también son tratadas con medicina para fortalecer sus huesos, tal como bifosfonatos o denosumab (estos medicamentos se discuten en la sección “Terapia aplicada a los huesos para el cáncer de seno”).
Estos medicamentos también podrían aumentar el riesgo de un ataque al corazón.
La terapia hormonal es otra forma de terapia sistémica. Se usa con más frecuencia como terapia adyuvante para ayudar a reducir el riesgo de que el cáncer regrese después de la cirugía, aunque también puede ser usada como tratamiento neoadyuvante. También se usa para tratar el cáncer que se ha propagado o ha regresado después del tratamiento.
Los ovarios de una mujer son la fuente principal de la hormona estrógeno hasta la llegada de la menopausia. Después de la menopausia, se siguen produciendo pequeñas cantidades de esta hormona en el tejido adiposo del cuerpo, donde una hormona producida por la glándula suprarrenal es convertida en estrógeno.
El estrógeno promueve el crecimiento de los cánceres que son receptor hormonal positivo. Alrededor de dos de cada tres cánceres de seno son receptores hormonales positivos (contienen receptores para las hormonas estrógeno [cánceres ER-positivo] y/o progesterona [cánceres PR-positivo]). La mayoría de los tipos de terapia hormonal para el cáncer de seno evita que el estrógeno actúe en las células cancerosas del seno o disminuye los niveles de estrógeno. Esta clase de tratamiento es útil para cánceres de seno con receptores hormonales positivos, pero no ayuda a las pacientes cuyos tumores son receptores hormonales negativos (ambos ER y PR negativo).
Medicamentos que bloquean el estrógeno
Tamoxifeno: el tamoxifeno bloque los receptores de estrógeno en las células cancerosas del seno. Esto evita que el estrógeno se adhiera a las células y le indique que crezcan y se dividan. Aunque el tamoxifeno actúa como un antiestrógeno en las células del seno, actúa como un estrógeno en otros tejidos, como el útero y los huesos. Debido a que actúa como estrógeno en algunos tejidos, pero como un antiestrógeno en otros, se le llama modulador selectivo de los receptores de estrógeno (o SERM).
Para las mujeres que padecen cáncer de seno invasivo con receptor hormonal positivo, tomar tamoxifeno después de la cirugía por 5 años reduce en alrededor de la mitad las probabilidades de que el cáncer regrese y contribuye a que vivan por más tiempo. También reduce el riesgo de un nuevo cáncer de seno en el otro seno. Algunos estudios recientes han reportado que tomar el medicamento durante 10 años puede ser incluso más útil.
Para las mujeres que han sido tratadas por carcinoma ductal in situ (DCIS) que es receptor hormonal positivo, tomar tamoxifeno por 5 años reduce la probabilidad de que el DCIS regrese. Además, reduce la probabilidad de padecer un cáncer de seno invasivo.
El tamoxifeno también puede detener el crecimiento e incluso reducir el tamaño de los tumores en mujeres con cáncer de seno metastásico. También se puede usar para reducir el riesgo de desarrollar cáncer de seno en las mujeres que están en alto riesgo.
Este medicamento se toma oralmente, con más frecuencia en forma de pastilla.
Los efectos secundarios más comunes de estos medicamentos incluyen cansancio, sofocos repentinos de calor (bochornos), flujo o sequedad vaginal y cambios en el humor.
Algunas pacientes con metástasis en los huesos podrían presentar una exacerbación del tumor con dolor e hinchazón en los músculos y los huesos. Generalmente esto desaparece rápidamente, pero en pocos casos la paciente también podría presentar un alto nivel de calcio en la sangre que no se puede controlar. Si esto ocurre, podría ser necesario interrumpir el tratamiento por un tiempo.
También puede que se presenten más efectos secundarios graves, aunque es poco probable que ocurran. Estos medicamentos pueden aumentar el riesgo de cánceres de útero (cáncer de endometrio y sarcoma uterino) en mujeres que han pasado por la menopausia. Notifíquele inmediatamente a su médico si experimenta un sangrado vaginal inusual (un síntoma común de estos dos tipos de cáncer). La mayoría de los casos de sangrado uterino no se debe a cáncer, pero este síntoma siempre requiere una atención oportuna.
Los coágulos sanguíneos forman parte de los posibles efectos secundarios graves. Estos usualmente se forman en las piernas (trombosis venosa profunda, DVT), pero algunas veces un fragmento de coágulo puede desprenderse y causar un bloqueo de una arteria en los pulmones (embolia pulmonar, PE). Llame a su médico o enfermera inmediatamente si usted presenta dolor, enrojecimiento o inflamación en la parte inferior de su pierna (pantorrilla), dificultad al respirar, o dolor en el pecho, ya que éstos pueden ser síntomas de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar.
En pocas ocasiones, el tamoxifeno ha sido asociado con ataques al cerebro en las mujeres que han pasado por la menopausia. Por lo tanto, informe a su médico si presentan intensos dolores de cabeza, confusión o dificultad para hablar o moverse.
Dependiendo del estado menopáusico de una mujer, el tamoxifeno puede tener distintos efectos sobre los huesos. En mujeres que no han pasado por la menopausia, el tamoxifeno puede causar pérdida de densidad en los huesos, pero en mujeres que han pasado por la menopausia puede a menudo ser beneficioso para el fortalecimiento de los huesos. Los efectos del toremifeno en los huesos son menos claros.
Los beneficios de tomar estos medicamentos superan los riesgos para casi todas las mujeres que tienen cáncer invasivo de seno con receptor hormonal positivo.
Toremifeno (Fareston): el toremifeno es un medicamento similar al tamoxifeno. También es un SERM y tiene efectos secundarios similares. Ha sido aprobado solamente para tratar el cáncer de seno metastásico. No es probable que este medicamento funcione si se ha usado el tamoxifeno y ha dejado de surtir efecto.
Fulvestrant (Faslodex): el fulvestrant (Faslodex) es un medicamento que primero bloquea el receptor de estrógeno, y luego también lo elimina temporalmente. Este medicamento no es un SERM (actúa como un antiestrógeno por todo el cuerpo).
El fulvestrant se usa para tratar el cáncer de seno metastásico avanzado, con más frecuencia después que otros medicamentos hormonales (como el tamoxifeno y a menudo un inhibidor de la aromatasa) han dejado de surtir efecto.
Se administra mediante inyección en los glúteos. Durante el primer mes, las inyecciones se administran con 2 semanas de diferencia. Después de esto, se administran una vez al mes. Los efectos secundarios comunes a corto plazo pueden incluir sofocos repentinos de calor (bochornos), sudoración nocturna, náusea leve y cansancio. Debido a que bloquea el estrógeno, en teoría podría causar debilidad de los huesos (osteoporosis) si se toman por mucho tiempo.
Actualmente sólo está aprobado por la FDA para mujeres que han pasado por la menopausia y que padecen cáncer avanzado de seno que ya no responde al tamoxifeno ni al toremifeno. Algunas veces se usa “off-label” (sin autorización) en mujeres premenopáusicas, a menudo combinado con un agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) para que los ovarios dejen de funcionar (vea información más adelante).
Tratamientos para reducir los niveles de estrógeno
Inhibidores de la aromatasa: tres medicamentos que detienen la producción de estrógeno en las mujeres que han pasado por la menopausia (posmenopáusicas) han sido aprobados para tratar el cáncer de seno tanto avanzado como en etapa inicial: el letrozol (Femara) y anastrozol (Arimidex) y exemestano (Aromasin). Estos medicamentos bloquean una enzima (aromatasa) en el tejido adiposo que es responsable de producir pequeñas cantidades de estrógeno en las mujeres que han pasado por la menopausia. Los inhibidores de la aromatasa no pueden detener la producción de estrógeno por parte de los ovarios, por lo que sólo son eficaces en mujeres cuyos ovarios no están funcionando (como después de la menopausia). Estos medicamentos se toman diariamente en forma de pastillas. Hasta el momento, cada uno de estos medicamentos parece ser tan eficaz como los otros medicamentos en el tratamiento del cáncer de seno.
Varios estudios han comparado a estos medicamentos con el tamoxifeno como terapia hormonal adyuvante (después de la cirugía) en mujeres que han pasado por la menopausia. Estos medicamentos, ya sea solos o después del tamoxifeno, han mostrado reducir mejor el riesgo de que el cáncer regrese posteriormente en comparación con el uso de solo tamoxifeno por 5 años. Los esquemas que se sabe son beneficiosos incluyen:
La mayoría de los médicos están recomendando a las mujeres que han pasado por la menopausia, cuyos cánceres son receptor hormonal positivo, el uso de un inhibidor de la aromatasa en algún momento durante la terapia adyuvante. Actualmente, el tratamiento convencional consiste en usar estos medicamentos por alrededor de 5 años (o alternar con tamoxifeno por un total de al menos 5 años). Aún desconocemos si administrar un inhibidor de la aromatasa por más de 5 años sería más beneficioso. Los estudios que actualmente se realizan deben ayudar a contestar esta pregunta.
Para mujeres con cáncer de seno en etapa inicial que no han pasado por la menopausia cuando fueron diagnosticadas, primero se usa tamoxifeno, y luego se puede administrar un inhibidor de la aromatasa si pasan por la menopausia durante el tratamiento.
Los inhibidores de la aromatasa suelen causar menos efectos secundarios graves que el tamoxifeno debido a que no causan cánceres uterinos y raras veces causan coágulos sanguíneos. Sin embargo, pueden causar dolor muscular y rigidez en las articulaciones y/o dolor. El dolor en las articulaciones puede ser similar a una nueva sensación de artritis en muchas articulaciones diferentes al mismo tiempo. Este efecto secundario puede aliviarse al cambiar a un inhibidor de la aromatasa diferente, aunque ha ocasionado que algunas mujeres suspendan el tratamiento. Si esto ocurre, la mayoría de los médicos recomienda usar tamoxifeno para completar 5 años de tratamiento hormonal.
Ablación de los ovarios: en mujeres premenopáusicas, la extirpación o suspensión de la función de los ovarios (ablación ovárica), la fuente principal de estrógeno, convierte a la mujer en posmenopáusica. Esto podría permitir que algunas terapias hormonales sean más eficaces, y se usa con más frecuencia para tratar el cáncer de seno metastásico, aunque se ha estado estudiando para pacientes con la enfermedad en etapa temprana.
La ablación ovárica permanente se puede hacer mediante cirugía, extirpando los ovarios, lo que se llamaooforectomía. Con más frecuencia, la ablación ovárica se puede hacer con medicamentos llamados análogos de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH), tal como goserelin (Zoladex) o leuprolida (Lupron). Estos medicamentos detienen la señal que el cuerpo envía a los ovarios para producir estrógeno. Se pueden usar solos o con tamoxifeno como terapia hormonal en mujeres premenopáusicas. A veces también se usan junto con los inhibidores de la aromatasa en mujeres premenopáusicas con cáncer avanzado de seno.
Los medicamentos de quimioterapia también pueden dañar los ovarios en las mujeres premenopáusicas, lo que causaría que ya no produzcan estrógeno. En algunas mujeres, la función ovárica regresa en meses o años después, pero en otras, el daño a los ovarios es permanente y ocasiona la menopausia. Algunas veces, esto puede ser una consecuencia útil (aunque no intencional) de la quimioterapia en relación con el tratamiento del cáncer de seno, aunque deja a la mujer infértil.
Todos estos métodos pueden causar que una mujer presente síntomas de menopausia, incluyendo sofocos de calor, sudoración durante la noche, cambios de humor y resequedad vaginal.
Tipos de terapia hormonal que se usan con menos frecuencia
Estas opciones fueron usadas con más frecuencia en el pasado, pero hoy día se usan en pocas ocasiones.
El acetato de megestrol (Megace) es un medicamento similar a la progesterona que se puede usar como tratamiento hormonal del cáncer de seno avanzado, usualmente en mujeres cuyos cánceres no responden a otros tratamientos hormonales. Su principal efecto secundario es el aumento de peso, y algunas veces se usa en dosis más altas para revertir la pérdida de peso en las pacientes con cáncer avanzado.
En pocas ocasiones, puede que se considere el uso de los andrógenos (hormonas masculinas) después de intentar con otros tratamientos hormonales contra el cáncer avanzado del seno. Algunas veces son eficaces, aunque pueden causar características masculinas, tal como más vello en el cuerpo y una voz más grave.
Administrar altas dosis de estrógeno es otra opción que rara vez se puede intentar cuando el cáncer ya no responde a otros medicamentos hormonales. El riesgo principal consiste en graves coágulos sanguíneos (como trombosis venosa profunda y embolia pulmonar). Además, las pacientes presentan náusea.
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